Macros – Guga Pilar

PS Geral

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
______

# EXAME FÍSICO GERAL:
EG: BEG, LOTE, CORADO, MUCOSA HIDRATADA, TEC <3S.
SV: ESTÁVEIS.
AR: MV UNIVERSALMENTE AUDÍVEL, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS. SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO OU TIRAGENS.
CV: RCR EM 2T, BNF, SEM SOPROS.
ABD: PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL. AUSÊNCIA DE VISCEROMEGALIAS OU MASSAS EVIDENTES. SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.
NEURO: VIGIL, PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES, SEM DÉFICITS FOCAIS GROSSEIROS, GCS 15. MOVIMENTAÇÃO PRESERVADA EM 4 MEMBROS.
EXT: LIVRES DE EDEMA OU SINAIS DE TVP. PANTURRILHAS LIVRES.

# HIPOTESE(S) DIAGNÓSTICA(S):
______

# CONDUTA:
PRESCREVO CONFORME RECEITA EM PRONTUÁRIO E ORIENTO QUANTO A MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS.
PACIENTE/ACOMPANHANTE ORIENTADOS EM LINGUAGEM CLARA SOBRE O QUADRO CLÍNICO E CONDUTA ESTABELECIDA, CIENTES E CONCORDANTES.
ORIENTO QUANTO AOS SINAIS DE ALARME QUE REQUEREM RETORNO IMEDIATO.
ALTA HOSPITALAR.

## APAGAR ##

# EXAME FÍSICO COMPLETO SEGUNDO NECESSIDADE:

OTOSCOPIA: CONDUTOS AUDITIVOS EXTERNOS LIVRES. MEMBRANAS TIMPÂNICAS ÍNTEGRAS, TRANSLÚCIDAS, SEM ABAULAMENTO OU HIPEREMIA (BILATERAL).

OROSCOPIA: OROFARINGE NORMOCORADA, NORMOHIDRATADA, SEM HIPEREMIA. AMÍGDALAS EUTRÓFICAS, SEM EXSUDATOS.

PESCOÇO: SEM LINFONODOMEGALIAS PALPÁVEIS.

RESP: EXPANSIBILIDADE TORÁCICA PRESERVADA. PACIENTE FALA FRASES COMPLETAS. MV PRESENTE E SIMÉTRICO À AUSCULTA, SEM SIBILOS, ESTERTORES OU RONCOS. SEM USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, BATIMENTO DE ASA NASAL OU TIRAGENS.

CV: RITMO REGULAR. BULHAS NORMOFONÉTICAS EM DOIS TEMPOS, SEM SOPROS, CLIQUES, DESDOBRAMENTOS PATOLÓGICOS OU EXTRASSÍSTOLES AUDÍVEIS. SEM TURGÊNCIA JUGULAR PATOLÓGICA. PULSOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS.

ABD: PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA. SEM MASSAS OU VISCEROMEGALIAS PALPÁVEIS. RUÍDOS HIDROAÉREOS PRESENTES. SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. GIORDANO, MURPHY, BLUMBERG E ROVSING NEGATIVOS.

NEURO: VIGIL, CONSCIENTE E ORIENTADO, GCS 15. PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES. PARES CRANIANOS PRESERVADOS. FORÇA MUSCULAR GRAU V EM TODOS OS SEGMENTOS, SENSIBILIDADE PRESERVADA. COORDENAÇÃO PRESERVADA. SEM DÉFICITS FOCAIS (SIMETRIA FACIAL, FALA E FORÇA NOS 4 MEMBROS PRESERVADAS). SEM IRRITAÇÃO MENÍNGEA (RIGIDEZ DE NUCA, KERNIG E BRUDZINSKI NEGATIVOS).

EXT: MEMBROS AQUECIDOS E BEM PERFUNDIDOS. SEM EDEMA, HEMATOMAS, DEFORMIDADES OU EMPASTAMENTO. PULSOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS. SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE DISTAIS PRESERVADAS.

PS GECA

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR QUADRO DE DIARREIA DE ___ DIAS DE EVOLUÇÃO COM UMA MÉDIA DE ___ EPISÓDIOS DIÁRIOS, ASSOCIADO A NÁUSEAS, VÔMITOS E DOR ABDOMINAL TIPO CÓLICA.
NEGA FEBRE, PERDA PONDERAL, PROSTRAÇÃO INTENSA, LIPOTÍMIA, COLURIA, ICTERICIA, ACOLIA OU PRESENÇA DE SANGUE/MUCO/PUS NAS FEZES.
NEGA DEMAIS QUEIXAS.

# EXAME FÍSICO GERAL:
EG: BEG, LOTE, CORADO, MUCOSA HIDRATADA, TEC <3S.
SV: ESTÁVEIS.
ABD: PLANO, FLÁCIDO, RHA PRESENTES E AUMENTADOS. DOLOROSO À PALPAÇÃO DIFUSA, PORÉM SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. SINAL DE BLUMBERG, MURPHY E GIORDANO NEGATIVOS. AUSÊNCIA DE VISCEROMEGALIAS OU MASSAS EVIDENTES.
CV: RCR EM 2T, BNF, SEM SOPROS.
RESP: MV UNIVERSALMENTE AUDÍVEL, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.

# HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
GECA SEM SINAIS DE DESHIDRATAÇÃO

PS Lombalgia

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR LOMBALGIA DE ___ DIAS DE EVOLUÇÃO, DE INÍCIO (SÚBITO/INSIDIOSO), INICIADO POSTERIOR REALIZAÇÃO DE FORÇA ABRUPTA.
NEGA TRAUMA RECENTE, FEBRE, PERDA PONDERAL, INCONTINÊNCIAS ESFINCTERIANAS, IRRADIAÇÃO OU PERDA DE FORÇA/SENSIBILIDADE EM MMII.
NEGA DEMAIS QUEIXAS.

# EXAME FÍSICO GERAL:
EG: BEG, LOTE, CORADO, MUCOSA HIDRATADA, TEC <3S.
SV: ESTÁVEIS.
ABD: PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA. RHA PRESENTES. AUSÊNCIA DE MASSAS PALPÁVEIS OU SOPROS. SINAL DE GIORDANO NEGATIVO BILATERALMENTE.
OSTEO/NEURO: AUSÊNCIA DE DOR À PALPAÇÃO DE PROCESSOS ESPINHOSOS. PRESENÇA DE DOR À PALPAÇÃO DE MUSCULATURA PARAVERTEBRAL LOMBAR. MANOBRA DE LASÈGUE NEGATIVA BILATERALMENTE. MARCHA PRESERVADA, SEM DÉFICITS FOCAIS DE FORÇA OU SENSIBILIDADE EM MMII.
EXT: MEMBROS AQUECIDOS E BEM PERFUNDIDOS. SEM EDEMAS OU EMPASTAMENTOS. PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES E SIMÉTRICOS.

# HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
LOMBALGIA AGUDA PRIMARIA

PS Cefaleia - Enxaqueca

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR CEFALEIA DE ___ DIAS DE EVOLUÇÃO, EM HEMIFACE (DIREITA/ESQUERDA), DE CARÁTER PULSÁTIL, DE INSTAURAÇÃO INSIDUOSA.
ASSOCIADO A FOTOFOBIA, NÁUSEA, VOMITO, ESCOTOMA CINTILANTE, PARESTESIAS EM EXTREMIDADES OU FACE.
NEGA INÍCIO SUBITÂNEO DE FORTE INTENSIDADE, FEBRE, RIGIDEZ DE NUCA, DÉFICITS FOCAIS MOTORES OU TRAUMA RECENTE.
NEGA DEMAIS QUEIXAS.

# EXAME FÍSICO GERAL:
EG: BEG, LOTE, CORADO, MUCOSA HIDRATADA, TEC <3S.
SV: ESTÁVEIS.
NEURO: VIGIL, GCS 15. PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES. SEM DÉFICITS FOCAIS DE FORÇA OU SENSIBILIDADE. AUSENCIA DE RIGIDEZ DE NUCA, SINAL KERNIG E BRUDZINSKI.
CV: RITMO CARDÍACO REGULAR EM 2 TEMPOS, BULHAS NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS. PULSOS RADIAIS PRESENTES, RÍTMICOS E SIMÉTRICOS.
ABD: PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO. RHA PRESENTES.

# HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
CEFALEIA PRIMARIA – ENXAQUECA

# CONDUTA:
PRESCREVO CONFORME RECEITA EM PRONTUÁRIO E ORIENTO QUANTO A MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS (REPOUSO EM AMBIENTE ESCURO E SILENCIOSO).
PACIENTE/ACOMPANHANTE ORIENTADOS EM LINGUAGEM CLARA SOBRE O QUADRO CLÍNICO E CONDUTA ESTABELECIDA, CIENTES E CONCORDANTES.
ORIENTO QUANTO AOS SINAIS DE ALARME QUE REQUEREM RETORNO IMEDIATO.
ALTA HOSPITALAR.

PS Cefaleia - Tensional

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR CEFALEIA DE ___ HORAS/DIAS DE EVOLUÇÃO, EM FAIXA, DE CARÁTER PRESSIVO, DE INSTAURAÇÃO INSIDUOSA.
ASSOCIADO A SENSAÇÃO DE TENSÃO EM MUSCULATURA CERVICAL.
NEGA DÉFICITS FOCAIS OU ALTERAÇÕES VISUAIS, INÍCIO SUBITÂNEO DE FORTE INTENSIDADE, FEBRE, RIGIDEZ DE NUCA, FOTOFOBIA, FONOFOBIA, NÁUSEAS OU VÔMITOS.
NEGA DEMAIS QUEIXAS.

# HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
CEFALEIA PRIMARIA – TENSIONAL

# CONDUTA:
PRESCREVO CONFORME RECEITA EM PRONTUÁRIO E ORIENTO QUANTO A MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS (CONTROLE DE ESTRESSE E ERGONOMIA).
PACIENTE/ACOMPANHANTE ORIENTADOS EM LINGUAGEM CLARA SOBRE O QUADRO CLÍNICO E CONDUTA ESTABELECIDA, CIENTES E CONCORDANTES.
ORIENTO QUANTO AOS SINAIS DE ALARME QUE REQUEREM RETORNO IMEDIATO.
ALTA HOSPITALAR.

PS Dor Retroesternal

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR DOR RETROESTERNAL DE ___ HORAS DE EVOLUÇÃO, PONTUAL, SEM IRRADIAÇÃO, NÃO RELACIONADA COM ESFORÇO FÍSICO OU REPOUSO.

— TAG — ASSOCIADO A PALPITAÇÕES, PARESTESIA PERIORAL/EXTREMIDADES, SENSAÇÃO DE “NÓ NA GARGANTA” E MORTE IMINENTE. RELATA QUE ULTIMAMENTE APRESENTA PIORA EM QUALIDADE DE SONO, AGITAÇÃO, FALTA DE CONCENTRAÇÃO, IRRITABILIDADE, PREOCUPAÇÃO, TENSÃO MUSCULAR. REFERE TER TAG PORÉM SEM TRATAMENTO NO MOMENTO.
— COSCOCONDRITE — REFERE TER APRESENTADO QUADRO GRIPAL COM TOSSES RECORRENTES PREVIO A QUADRO ATUAL. EM DIGITO-PRESSÃO NO EF, APRESENTA DOR EM REGIÃO COSTOCONDRAL.

NEGA SÍNCOPE, TOSSE, DISPNEIA, HEMOPTISE OU DOR TIPO PLEURÍTICA.
NEGA DEMAIS QUEIXAS.

# EXAME FÍSICO GERAL:
EG: BEG, LOTE, CORADO, MUCOSA HIDRATADA, TEC <3S.
SV: ESTÁVEIS. SPO2 EM AR AMBIENTE NORMAL.
CV: RITMO CARDÍACO REGULAR EM 2 TEMPOS, BULHAS NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS. PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, RÍTMICOS, SIMÉTRICOS E ISÓCRONOS.
RESP: MV UNIVERSALMENTE AUDÍVEL, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS. AUSÊNCIA DE USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA.
ABD: PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO. RHA PRESENTES.
NEURO: VIGIL, GCS 15. PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES. SEM DÉFICITS FOCAIS.

# HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
– CRISE DE ANSIEDADE / ATAQUE DE PÂNICO?
– COSTOCONDRITE?

PS Sutura

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
ANTICOAGULANTES/ANTIAGREGANTES: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE CONSULTA POR FERIDA EM ______ HÁ ______ HORAS.

# EXAME FÍSICO (PRÉ-SUTURA):
FERIDA: CORTO-CONTUSA, LOCALIZADA EM ______, MEDINDO ______ CM, LIMPA-CONTAMINADA, COM SANGRAMENTO ATIVO ESCASSO.
NEUROVASCULAR: SENSIBILIDADE, MOTRICIDADE E PERFUSÃO DISTAIS PRESERVADAS.

# PROCEDIMENTO (SUTURA):
– EXPLICO PROCEDIMENTO, RISCOS (INFECÇÃO, CICATRIZ) E BENEFÍCIOS. PACIENTE DE ACORDO E AUTORIZA.
– PARAMENTAÇÃO ESTÉRIL E HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS.
– ASSEPSIA COM CLOREXIDINA AQUOSA.
– CAMPOS ESTÉREIS.
– ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA COM LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRICTOR, EM DOSE SEGURA.
– LAVAGEM EXAUSTIVA COM SF 0,9%.
– INSPEÇÃO E EXPLORAÇÃO DA FERIDA, SEM CORPOS ESTRANHOS OU LESÕES PROFUNDAS.
– SUTURA COM PONTOS SIMPLES, FIO NYLON 4.0.
– CURATIVO OCLUSIVO.
– PROCEDIMENTO SEM INTERCORRÊNCIAS.

# CONDUTA (PÓS-SUTURA):
– PRESCREVO ANALGÉSICOS E ATB, CONFORME INDICAÇÃO.
– AVALIADA E ORIENTADA SITUAÇÃO VACINAL ANTITETÂNICA.
– ORIENTO TROCA DE CURATIVO DIÁRIA EM UBS.
– ORIENTO RETIRADA DE PONTOS EM 7–10 DIAS EM UBS.
– ORIENTO RETORNO EM SINAIS DE ALERTA: FEBRE, DOR PROGRESSIVA, HIPEREMIA INTENSA, SECREÇÃO PURULENTA OU DEISCÊNCIA.
– PACIENTE CIENTE E CONCORDANTE COM AS CONDUTAS.
– ALTA HOSPITALAR.

PS Trauma

# ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGA
COMORBIDADES: NEGA
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: NEGA
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES PRÉVIAS: NEGA
ATRASO MENSTRUAL: NEGA

# SUBJETIVO:
PACIENTE [TRAZIDO PELO SAMU/RESGATE / VEM POR MEIOS PRÓPRIOS / TRAZIDO POR TERCEIROS] DEVIDO A TRAUMA POR [ACIDENTE AUTOMOBILISTICO / QUEDA DE PROPRIA ALTURA] OCORRIDO HÁ ______ HORAS. REFERE QUE ESTAVA EM USO DE CINTO/CAPACETE NO MOMENTO DO EVENTO.
REFERE DOR EM ______. NEGA PERDA DE CONSCIÊNCIA, AMNÉSIA OU CONVULSÃO, DISPNEIA, VÔMITOS E SANGRAMENTOS ATIVOS.

# EXAME FÍSICO (TRAUMA – XABCDE):
X: S/ HEMORRAGIA EXTERNA EXSANGUINANTE.
A: VIA AÉREA PÉRVIA. COLAR CERVICAL INSTALADO. COLUNA CERVICAL SEM DOR A PALPAÇÃO DE LINHA MÉDIA.
B: SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, TIRAGENS OU ASSIMETRIA TORÁCICA. EXPANSIBILIDADE SIMÉTRICA, S/ ENFISEMA SUBCUTÂNEO. PERCUSSÃO COM SOM CLARO PULMONAR, S/ MACICEZ OU TIMPANISMO. MV+ BILATERAL E SIMÉTRICO, S/ RUÍDOS ADVENTÍCIOS. SpO₂ ______%.
C: PA: ______, FC: ____, TEC <3S. PELE CORADA/AQUECIDA. PULSOS PRESENTES/SIMÉTRICOS. RCR 2T, BNF, S/ TURGÊNCIA JUGULAR. ABD PLANO, INDOLOR, S/ DEFESA. PELVE ESTÁVEL, S/ CREPITAÇÃO OU DOR À COMPRESSÃO SUAVE (AVALIADA UMA VEZ).
D: GCS 15/15 (O4V5M6). PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES. S/ DÉFICITS FOCAIS.
E: EXPOSTO, SEM OUTRAS LESÕES EVIDENTES À INSPEÇÃO GLOBAL. DORSO AVALIADO (LOG ROLL), S/ ALTERAÇÕES. PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA INSTITUÍDA (COBERTOR/AQUECIMENTO).

# CONDUTA:
MANTENHO PACIENTE EM OBSERVAÇÃO E MONITORIZAÇÃO.
SOLICITO LABORATÓRIO.
SOLICITO RX ______.
PRESCREVO SINTOMÁTICOS, CONFORME PRONTUÁRIO.
REAVALIAR APÓS RESULTADOS.